F Y S I O T H E R A P I E  S T E R N H E I M

VRAGENFORMULIER
  


   indien u voor de eerste keer
   een afspraak wilt maken,
   wilt u dan het vragenformulier
   rechts invullen.
   Dit scheelt een hoop
   administratief werk.
   Typ uw gegevens in de witte
   vakken.

   Indien u alle witte vakken
   hebt ingevuld, drukt u
   op de knop verzenden.

   Alle informatie wordt
   vertrouwelijk behandeld
   en niet aan derden ter
   beschikking gesteld,
   zonder uw uitdrukkelijke
   toestemming.

   Er wordt zo spoedig mogelijk
   contact met u opgenomen.

   NB
   Soms lukt het niet om de email
   te versturen. Er verschijnt dan
   de volgende tekst op uw
   beeldscherm:
   " Fout tijdens email versturen.
     Het versturen van de email
     is mislukt. Uw browser steunt
     geen Reader: header. Dit
     script werkt niet zonder
     Referer header. Pas de
     browserinstellingen aan en
     probeer het nogmaals."

   Dit heeft niets met uw brow-
   ser te maken, maar alles met
   uw firewall. Schakel deze uit,   
   verstuur het vragenformulier   
   en zet de firewall weer aan.


  Voor overige afspraken kunt u   
  bellen
tussen 9.00 en 12.00 uur
  van maandag tot en met
  donderdag.
  Mobiel: 06-23698816.


 VAN (e-mailadres)                            

1   NAAM                                          

2   ADRES (met huisnr.)                     

3   POSTCODE en WOONPLAATS         

4   MAN OF VROUW  (m of v)              

5   TELEFOON (streepje achter netnr.) 

6   GEBOORTEDATUM (00-00-0000)    

7   NAAM HUISARTS OF SPECIALIST    

8   AARD VAN DE KLACHT                   

9   DUUR VAN DE KLACHT                   

10 HET ONTSTAAN ERVAN                   

11 BENT U EERDER BEHANDELD?         

12 WELKE MEDICIJNEN                       
     GEBRUIKT U?

13 BENT U VERWEZEN DOOR  UW        
     HUISARTS OF SPECIALIST?

14 VOORKEUR VESTIGING                   
    Ruinen of Marknesse

15 UW BEROEP                                    

16 HEEFT U NOG AANVULLINGEN?                                                             

          

                                         

   Terug naar hoofdmenu